Aproveitando o tema da saúde,  observamos a importância do Projeto de Lei 39/2007, que tramita no Senado Federal, originado em 2004 na Câmara Federal.

O art. 2º prevê a regulação de um assunto que está na ordem do dia nos tribunais, que é o problema dos procedimentos médicos a serem cobertos pelos planos de saúde. Atualmente os tribunais tem concedido ordens judiciais determinando que os planos cubram uma grande variedade de procedimentos e que os médicos as executem.

A julgar pelo modo como se estruturou o art. 2º da lei, a questão dos procedimentos cobertos ganhará reforço jurídico em favor das seguradoras de saúde, conforme indica o próprio art. 2º, parágrafo 3º, inciso IV, que explicita o objetivo de facilitar a negociação e preservar o equilíbrio dos contratos – equilíbrio que significa, em juízo, discutir o dever de realizar determinado procedimento médico.

A nossa posição é que as seguradoras são partes interessadas em reduzir custos, e negociarão com os médicos, que não são necessariamente o pólo oposto. Pois existe uma zona cinzenta na defesa das práticas da boa medicina que permitem que os médicos passem a discutir sua própria remuneração, exclusivamente.

Como é natural que ocorra em economia, os agentes procuram os seus interesses, e é provável que os médicos tendam a defender vigorosamente aqueles que gerem melhor remuneração para a classe, enquanto sejam mais flexíveis quanto a procedimentos que rendam menos lucro.

É justa decorrência dessas causas que o art. 2º deve prever a participação de  representantes de associações de defesa do consumidor, membros da Secretaria de Direito Econômico, do DPDC,  e dos Procons, ainda que constituindo uma categoria para um único voto.

Deste modo ficaria garantida a legítima negociação com todas as partes interessadas, pois a relação de consumo de serviços médicos é na realidade uma relação tríplice, informada da seguinte maneira:

seguradoras <-> médicos <-> consumidores

Veja a íntegra do PL 39/2007, que tramita no Senado Federal, com relatoria do senador Sergio Guerra:

“

PROJETO DE LEI DA CÂMARA
Nº 39, DE 2007
(Nº 3,466/2004, na Casa de Origem)

“Estabelece critérios para a edição do Rol de Procedimentos e Serviços Médicos – RPSM, e dá outras providências”.

O Congresso Nacional decreta:

Art. 1º Para efeito desta Lei, entende-se como:

I – profissionais de saúde aqueles profissionais legalmente habilitados para o exercicio da medicina,
de acordo com a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, e suas alterações;

II – pessoas jurídicas prestadoras de serviços de saúde aquelas que tenham como atividade principal a
execução de procedimentos médicos, nos termos do inciso I deste artigo;

III – operadoras de planos ou seguros privados de saúde as pessoas jurídicas assim classificadas, nos
termos da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas alterações, e da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de
2001, detentoras de registros, definitivos ou não, de autorização de funcionamento, expedidos pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de acordo com a legislação em vigor;

IV – beneficiários ou consumidores aqueles que contratara planos ou seguros privados de saúde, individuais
ou coletivos, perante as operadoras, incluidas as entidades de autogestão, ou segnradoras aludidas
no inciso III deste artigo.

Art. 2º A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na forma do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28
de janeiro de 2000, elaborara, implantará e, sendo necessário, revisará o Rol de Procedimentos e Serviços
Médicos – RPSM, que será editado anualmente após o término de negociação entre as operadoras
de planos e seguros privados de saúde com profissionais médicos e ou pessoas jurídicas prestadoras
de serviços de saúde até o dia 31 de março de cada ano-calendário.

§ 1º O RPSM tomará como referência a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM, editada pela Associação Médica Brasileira, mediante consenso na câmara técnica de
que trata o art. 5º desta Lei.

§ 2º O emprego da nomenclatura, dos códigos e dos critérios técnicos de hierarquização da complexidade
de procedimentos e eventos médicos no EPSM deverá ser compatível com o rol de coberturas
mínimas dos contratos de planos e seguros privados de saúde.

§ 3º RPSM será utilizado, no ambito da relação das operadoras de planos e seguros privados de saúde
com os profissionais médicos ou pessoas jurídicas prestadoras de serviços de saúde e com a própria ANS,
com os seguintes objetivos:

I – acompanhar a evolução de custo das operadoras de planos e seguros privados de saúde com
a assistência à saúde de seus beneficiários e consumidores;

II – balizar a politica de remuneração dos contratos e a realização de negociações acordadas entre as
entidades representativas das operadoras de planos e seguros privados de saúde e dos profissionais médicos,
de modo a preservar a qualidade dos serviços, a compatibilidade da remuneração e a capacidade econômica
do usuário, respeitado o princípio da eqüidade;

III – aumentar a racionalidade do reajustamento das mensalidade e dos prêmios das operadoras, a partir
de um trabalho de acompanhamento e de avaliação da realidade do setor pelos órgãos competentes, em favor
da transparência e da confiabilidade do processo;

IV – possibilitar a criação, na ANS, de mecanismos para dirimir conflitos, facilitar a negociação e preservar
o equilíbrio dos contratos, evitando prejuízo às partes e assegurando a continuidade do atendimento
dos beneficiários ou consumidores, em ambito nacional ou estadual.

§ 4º Para a edição anual do RPSM, será levado em conta, na negociação e na decisão da ANS, quando
for o caso, o resumo dos indicadores de variação de custos diretos de assistência à saúde entre os 2 (dois)
períodos anteriores, considerados para esse efeito os custos médios em âmbito nacional e estadual, ao lado
das respectivas freqüências de utilização, em procedimentos e eventos cobertos pelos contratos dos planos
e seguros privados de saúde.

Art. 3º A negociação a que se refere o § 4º do art.2º desta Lei tem como objetivo a realização de acordo
entre as partes e:

I – será realizada no prazo improrrogável de 90 (noventa) dias, no início de cada ano-calendário;

II – será em âmbito nacional ou estadual, conforme o caso;

III – consistirá, dentre outros aspectos, no estabelecimento de critérios normativos, em relação ao credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços às operadoras, classificação, valores e complexidade dos procedimentos, rotinas de faturamento,
pagamento e critérios de reajuste;

IV – deverá ater-se às peculiaridades decorrentes da classificação e segmentação das operadoras
de planos e seguradoras privadas de saúde da ANS, dentro de uma margem de variação estabelecida na
negociação que não signifique a perda de qualidade dos serviços e remuneração justa, respeitada a legislação
vigente;

V – terá os custos operacionais dos procedimentos médicos negociados separadamente dos honorários
médicos.

§ 1º A ANS examinará a legalidade do acordo feito entre as partes, preservando, em qualquer hipótese,
a estrita observância do § 4º do art. 173 da Constituição Federal, eliminando, se porventura existirem, as
vedações constantes do art. 20 e seguintes da Lei nº 8.884, de 11 de junho de 1994.

§ 2º Na hipótese de vencido o prazo previsto no inciso I do caput deste artigo, a ANS, quando for o
caso, definirá o índice de reajuste.

Art. 4º Para fins do disposto no inciso XVII do caput do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de
2000, a ANS considerará o impacto da variação anual dos valores pagos pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos prestadores de serviços pelos procedimentos previstos na negociação do RPSM em
seus custos operacionais e assistenciais.

Art. 5º A ANS deverá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica com representação proporcional
das partes envolvidas para o adequado cumprimento desta lei.

Art. 6º Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.

“